
正常事故
Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies
Charles Perrow · 初版 1984 年
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简介
“常态”事故(或系统事故)之所以被 Perrow 如此命名,是因为此类事故在极其复杂的系统中是不可避免的。鉴于所涉及系统的特性,尽管人们竭力避免,相互作用的多重故障仍会发生。Perrow 指出,操作失误是非常普遍的问题,许多故障与组织管理而非技术本身有关,而且重大事故几乎总是由极其微小的起因引发。此类事件起初看似微不足道,随后却不可预测地在系统中引发连锁反应,最终造成后果极其严重的重大事件。Pe
为什么值得读
剖析复杂系统与人因失效,揭示事故为何不可避免
- 以生动图解详述海事与航运事故
- 剖析复杂系统多重失效的非单一根因
- 揭示关键零部件缺失引发的连锁崩溃
适合:系统架构师与关注工程安全、故障分析的读者
值得读指数:92 / 100
Hacker News 读者推荐
……大多数人从未体验过的航运文化。查尔斯·佩罗(Charles Perrow)在《正常事故》(Normal Accidents)[1]这本神作中,用整整一个章节专门讨论了这类事故,描写得极其详尽,还配有令人捧腹的船只航行路线示意图。简而言之,超大型船只都是由一群极度自负的船长掌舵的,他们彼此之间大玩“胆小鬼博弈”(play chicken)——每个人都坚信自己拥有先行权(因为船只……
rsync 在 HN 的推荐
任何对这类故事感兴趣的人,我都强烈推荐查尔斯·佩罗的《正常事故》(Normal Accidents)——里面有一整章专门讲海难事故。
doughj3 在 HN 的推荐
这不是根因分析(root cause analysis)。复杂系统出故障的方式也是复杂的。如果你想多读读这方面的分析是怎么做的,可以看看《正常事故》(Perrow)、《人类差错》(Reason)……但你最终还是会落到《构建更安全的世界》(Engineering a Safer World,Leveson 著)上面。你可以从作者的网站上免费获取一份:http://sunnyday.mit.edu/safer-world/index.html……
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